Nota Completa

POL (pacientesonline): Dr Pavlovsky, ¿Cómo llega a elegir la Oncohematología como especialidad?

DR. SANTIAGO PAVLOVSKY: Mi padre fué un brillante hematólogo, de los más destacados de su generación en Latinoamérica.
Fué fundador de la Sociedad Internacional de Hematología después de la segunda guerra mundial. Fué el 4° Presidente de un Congreso Internacional en el año 1952 y es reconocido mundialmente por 2 avances que produjo en el estudio de las enfermedades hematológicas: 1) la punción ganglionar y 2) las dos variedades de hemofilia.
1) Él a través de la punción ayudaba al diagnóstico de éstas enfermedades en una época en donde no había ninguna ayuda desde el laboratorio como existe hoy desde la citogenética, la biología molecular, etc.

2) Y por otro lado el avance fué el descrubrir que había dos variedades de hemofília: la A y la B. Eso surgió realmente al azar. Le infundió sangre de un hemofílico a otro y ve que el segundo corrige el efecto de coagulación entonces ahí piensa que habia dos tipos y que lo que le faltaba a uno no le faltaba al otro. Publica ese trabajo y se lo reconoce mundialmente como la primera persona que describe esto. Luego tuvo un brillante desempeño, me crié en una casa en ese ambiente en donde había un gran investigador.

El salió de una camada de discípulos del Dr. Bernardo Houssay quien impulsaba a sus alumnos a la investigación clínica. De ese misma camada surge el Dr. Luis F. Leloir que obtuvo el Premio Nobel .
Mi padre me transmitió no solo el cariño por la hematología, sino también por la investigación clínica de la cuál he sido un propulsor toda mi vida.

POL: ¿Ud. arranca haciendo investigación clínica o hematológica?

DR. PAVLOVSKY: Arranco con hematología. En los últimos años de mi carrera de medicina empecé a hacer microscopía electrónica . Había un microscópio en la Academia Nacional de Medicina y ahí aprendí la técnica, fué el primer equipo que se instalaba en el país.
Después hice medicina interna y mi primer formación en el extranjero fué en el Instituto del Dr. Jean Bernard del Hospital Saint Louis, Francia. El Dr. era en ese momento la figura máxima de la hematología europea y su Instituto era reconocido mundialmente. Trabaje 1 año bajo la dirección del Dr. Jacques Binet que era un citólogo muy conocido, especializado en leucemia linfoide crónica.

Hice una tesis de investigación en linfocitos por microscopio electrónico para lo cuál me vino muy bien la formación desarrollada en mi país en citología, un poco heredada de mi padre . Durante mi estadía en Francia publique 2 trabajos en el ¨Annals¨del Institute Pasteur que era la revista de inmunología más importante de Francia. Además de presentarlos en un Congreso Franco-Belga de microscopía electrónica y con esa misma idea volví, seguí trabajando en eso y fué mi tema de tesis de Doctorado, sobre el tema de un Suero Antilinfocitos para la Leucemia linfoide crónica, que fué aprobado con sobresaliente.
Eran en ese entonces muy pocos los médicos que presentaban tesis.
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POL: ¿Ud. hizo poca docencia para dedicarse a la investigación o me pareció al leer sus datos?

DR. PAVLOVSKY: Hice poca docencia pre-grado. Si hice mucho de post grado.

POL: ¿Esos fueron los años que precedieron a su trabajo en FUNDALEU?

DR. PAVLOVSKY: Si. Tengo una ligazón muy grande con FUNDALEU. El microscopio con el cuál yo empece a trabajar ad honorem, lo había donado FUNDALEU. Cuando me fuí a Francia lo hice con una beca de FUNDALEU y después seguí becado hasta tener un puesto rentado en la Academia Nacional de Medicina y siempre seguí ligado a la Institución. Fuí el que desarrollo la idea de crear un centro independiente de internacion para pacientes oncohematológicos.

En ese momento el Instituto de Investigaciones Hematológicas de la Academia Nacional de Medicina no tenía internación y los pacientes se tenían que internar en el Hospital Fernández como se siguen internando y había muchas deficiencias como en todo hospital público. Teníamos que depender del genio del jefe de turno o de los médicos de guardia para internar o no internar, un nivel de enfermería que dejaba mucho que desear y la idea fué hacer un Centro especializado de enfermedades malignas hematológicas. Una de las cosas que más hincapié hice fué que no importara tanto la aparatología, sino la calidad humana del personal y la especialización sobre todo en enfermería.

Entonces queríamos hacer un centro de primer nivel con enfermería universitaria y eso en esa época ( año 1989) parecía una utopía, todo el mundo me decía que no había suficiente cantidad de enfermeras universitarias y bueno, pusimos esa como condición para ingresar como enfermera en FUNDALEU: el título universitario y desde esa época nunca ingresá acá una enfermera que no reúna esa condición. Al contrario, las estimulamos mucho para que sigan estudiando y hoy día en FUNDALEU más de la mitad de las enfermeras tienen la Licenciatura universitaria que es un título superior y yo diría que el nivel de enfermería no solo es excelente, sino muy parejo.

POL: Le dan mucha importancia a las enfermeras ( con justa razón!) ¿ Es porque son las que están más cerca de los pacientes todo el día?

DR. PAVLOVSKY: Si. Las enfermería es el eslabón técnico entre el médico y el paciente. Uno puede ser un médico excelente, tener un sanatorio de super lujo, de 5 estrellas, pero si tiene una mala enfermeria no sirve para nada. Porque las ordenes que les transmiten a la enfermera se hacen mal y con errores no sirven. En muchos centros de internación de nuestro país que han dado mayor importancia a los tomógrafos computados, las resonancias magnéticas, las habitaciones, los ascensores no le dan ninguna importancia a la enfermería.

POL: Digamos que apuntan más a la hoteleria que al trato con el paciente?

DR. PAVLOVSKY: Son hoteles de 5 estrellas con enfermería de 1 estrella y eso hace que los enfermos que están medianamente graves tengan que ir a parar a una terapia intensiva porque no se los puede controlar . Acá nosotros no tenemos terapia intensiva porque todos los pacientes se atienden, si requieren de cuidados intensivos, en su habitación. Y todas las enfermeras tienen formación para manejar cualquier complicación.

POL: ¿Con qué capacidad de internación cuenta hoy FUNDALEU?

DR. PAVLOVSKY: 16 camas que pueden llegar a 18. Pasa que la mayoría de nuestos pacientes deben estar aislados. Solamente por una emergencia ponemos a 2 pacientes en una misma habitación. O sólo aquellos que van a hacer quimioterapia y su estadía es de corta duración .

POL: ¿Son pacientes en un estado muy avanzado de la enfermedad los que se internan?

DR. PAVLOVSKY: No tanto muy avanzado sino que por la quimioterapia, que a veces es muy agresiva, les provoca una aplasia medular (una falla o empobrecimiento de la médula) y la consecuencia de eso es un descenso casi hasta desaparecer los globulos blancos, rojos y plaquetas. Necesitan un aislamiento para evitar las infecciones y ahí es fundamental una buena enfermería que maneje bien el tema de los catéteres porque son todos pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia, antibióticos y tienen disbalances del medio interno o sea que tienen las defensas bajísimas.

POL: Entonces la sobreinfección está presente también

DR. PAVLOVSKY: Por eso también es importante y uno a veces se olvida el tema de las mucamas. Tienen que saber bien su rol, es muy importante la higiene de todo, los pisos las paredes etc. Ellas son muy bien entrenadas y saben el rol que tienen
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POL: Dr. Ud está hablando de algo que para los pacientes es muy importante como la contención: desde lo académico hasta lo humano. Cuando viaja al exterior, ¿Se nota la diferencia de trato en éste aspecto?

DR. PAVLOVSKY: Es fundamental. En Estados Unidos hay muy buena enfermería, pero el médico no se detiene más de 1 o 2 minutos con el enfermo.

POL: ¿¿En serio 1 o 2 minutos??!!!

DR. PAVLOVSKY: En serio. Se fijan mucho más en lo que le dice la enfermera o el médico residente que en el paciente. Estoy hablando de los medicos de cabecera, mientras que acá el médico está más tiempo con el enfermo, responde sus preguntas. Los enfermos nuestros saben el 100% sobre la verdad de su diagnóstico y pronóstico y preguntan como andan los glóbulos blancos, los rojos, cuando les toca la transfusión, como anda la presión, la fiebre y nadie en la Institución le va a negar la información. Eso de que la enfermera le tome la temperatura, vea que tiene 39 grados y el paciente le pregunte y la respuesta sea ¨lo tiene que hablar con su médico¨acá no existe. La enfermera tiene la obligación de responder.
Hay gente que no quiere saber más y bueno, hay que respetar a ese paciente .

POL: Ojalá se transmita la idea demás tiempo y más información que es la demanda permanente .

Dr.PAVLOVSKY: Ahora, nosotros tenemos una falla: es una Institución pequeña de pocas habitaciones y las habitaciones son chicas. Incluso alguna se comparte el baño como excepción.

El primer impacto que tiene un nuevo paciente que viene de algún otro sanatorio es ¨yo pago más, pero denme una habitación mas grande¨ y no la hay. Entoces siempre digo que a las 24 o 48 horas el paciente está domado porque ya no se fija en el tamaño de la habitación, sino en la calidad humana del equipo médico y ese paciente nunca más deja la Institución. Si alguien requiere una internación de emergencia aceptan incluso quedarse en un consultorio externo por horas hasta que se desocupe una habitación y puedan ingresar. No quieren que lo deriven a otro lugar.

POL: Quizás no se pueda medir el ¨grado de satisfacción¨de un paciente, pero ...tiene que haber una manera para que Uds sepan si están bien encaminados .

Dr.PAVLOVSKY: El indice lo puede dar la enorme cantidad de cartas de agradecimiento que recibe FUNDALEU. Con cartas personales en donde llama la atención que el paciente no agradece solo al médico de cabecera, agradece y nombra al que le abre la puerta, a las enfermeras, al de mantenimiento que le calibro el televisor o al que lo ayudó con la conección para la computadora, al clínico, al hematólogo etc. Los nombran a todos, no se olvidan de nadie.

POL: Dudo que exista un indice mejor que el agradecimiento de los pacientes.

DR. PAVLOVSKY: FUNDALEU tiene un récord en ese sentido, no pasa 1 mes sin que tengamos 1 o 2 cartas de lectores de agradecimiento en los diarios.

POL: Es un buen estímulo para los profesionales, me imagino.

DR. PAVLOVSKY: Es que es el paciente el que se automotiva a enviar esas cartas.
Y eso es muy importante, nosotros tenemos muchos pacientes que fallecen en la Institución. Le diría que el 99 % son muertes en estados terminales de la enfermedad y que ya sabemos todos (médicos y familiares) que eso va a ocurrir.

Por otro lado hacemos muchos trasplantes de médula donde los pacientes están en un alto riesgo y ya llevamos 2 años en donde ningún paciente con trasplante falleción en relacion a esto. Eso no quiere decir que meses más tarde haga una recaída y fallezca, pero relación al trasplante no. La otra cosa con respecto al tiempo nosotro tenemos sin ninguna duda el indice de enfermera por habitante mejor del país. Tenemos 1 enfermera cada 2 o 3 pacientes. Eso solo puede darse en terapia intensiva.

POL: Y a veces.

DR. PAVLOVSKY: Y eso hace que el paciente se sienta protegido, que nunca tenga que llamar a la enfermera. La enfermera viene porque sabe que tiene que controlar el suero, la respiración, etc. Y de noche entran con una pequeña linterna para no tener que prender la luz grande, asi dejan que el paciente pueda dormir tranquilo

La otra cosa cuando hablamos de indices de satisfacción, o indice de confianza, a mi muchas veces me preguntan si se tiene que quedar algún familiar a cuidar al pacientes y les digo que, si se quieren quedar para hacerle mimos si. Para ayudar a la enfermera con el paciente, no, porque para eso están entrenadas.
Además está el tema de las internaciones prolongadas y si se quedan se van a terminar agotando. La enorme mayoría de nuestros pacientes se quedan solos de noche.

POL: Dr. pasamos puntualmente al tema de la Leucemia, ¿Se sabe que la produce?

DR. PAVLOVSKY: No. Cómo en todas las enfermedades malignas hematológicas la causa que las produce llamemosle germenes, virus, parásitos aún no se detectó. Es de causa desconocida. Algún tipo de leucemia o linfomas tienen la misma incidencia en todo el mundo, otro tipos predominan en algún área y son muy escasos en otro.

POL: Y en Argentina cuál es el que predomina?

Dr.PAVLOVSKY: Argentina como es una población de decendencia fundamentalmente europea los indices son muy semejantes a los que se ven en Europa. Pero pongo el caso de paises como Perú o Mexico que tienen una poblacion indo-americana y tienen patologías que se asemejan mucho más a las que se ven en China o Asia.

POL: Luego de Argentina y Usa habla hispana, tenemos una porción muy importante de lectores de México y Perú en ese orden, a los que puede resultarles muy útil esto que está diciendo.

DR. PAVLOVSKY: Hay enfermedades que son raras en estos paises como es la Policitemia Vera que es un aumento de glóublos rojos o como en la leucemia linfoide crónica que que es la euecemia de mayor incidencia en paises occidentales pero de muy baja incidencia en paises asiáticos. Y así hay varios tipos.

POL: En pediatría hay algún tipo que prevalecia?

DR. PAVLOVSKY; En pediatría es menor este tipo, salvo la enfermedad de Hodgkin que se ve mucho en ese segmento de población en paises desarrollados se ve más tarde entre los 25 y 30 años. En paises con poblaciones no europeas el pico de incidencia es menor y la edad ronda los 15 años.

POL: ¿Cuántos tipos de tumores hematológicos malignos hay?

DR. PAVLOVSKY: Hay muchos tipos de tumores pero se pueden subdividir en 3 grandes grupos, que a su vez tienen infinidad de subgrupos , ellos serían: Mielomas, Linfomas y Leucemias.

El Mieloma es una enfermedad de la célula plasmática, se presenta en pacientes de edad más avanzada ( la media es de alrrededor de 68 a 70 años), tiene una afinidad hacia los huesos (produce lesiones óseas) y es una de las enfermedades en las que más se ha visto duplicar o triplicar la media y calidad de vida en forma extraordinaria con respecto de 10 años atrás.

POL: ¿Debido a qué?

DR. PAVLOVSKY: Debido a que 1) cada vez se hacen más diagnosticos precoces ( con menos cantidad de lesiones) 2) han surgido métodos terapéuticos condrogas que hacen que la enfermedad responda mucho mejor a los tratamientos y 3) fundamentelmente surgió el trasplante autologó de células hematopoyéticas como un arma muy eficaz para controlar la enfermedad. Tal es así que prácticamente en casi todos los grupos del mundo el número de trasplantes que más se hace es en el mieloma múltiple, no siendo la enfermedad más frecuente..

POL: ¿Qué es el trasplante autólogo de células hematopoyéticas y cuánto hace que se realiza?

DR. PAVLOVSKY: El trasplante autólogo de médula ósea se viene haciendo desde hace casi 2 decadas, acá en FUNDALEU el primero fué en Junio del año 91 y ya llevamos más de 850 trasplantes, un promedio de 6 a 7 por mes. Inicialmente la fuente de células hematopoyéticas fue la médula ósea y desde 1992 la sangre periférica.

Consiste en tratar de reducir o hacer desaparecer la enfemedad mínima residual que queda en el pacientes y que es la causante de las recaídas.
El que más desarrolló la técnica fué el Dr. Donald Thomas, quien recibió el premio Nobel de Medicina por ésto en el año 1991. Un hombre que todavía vive, tiene cerca de 85 años y si bien está retirado sigue dando conferencias heméritas.

El método es : darle una altísima dosis de quimioterapia al paciente capaz de matar todas las células residuales del tumor que pueden quedar en cualquier lugar no sólo en los organos naturales de la sangre.

Pero ésta dosis altísima destruye toda la médula osea, entonces necesitamos células de la médula para rescatar las células sanas del paciente y reproducirlas. En el trasplante autólogo las células son del propio paciente, se colectan una cantidad de células progenitoras antes de la quimioterapia y se congelan a -190° . Después de la quimio se reinfunden esas células del mismo pacientes por vía endovenosa para que reproduzcan la nueva médula ósea. En 10 u 11 días el paciente vuelve a tener una médula funcionando en forma activa. Si no se hubiera hecho éste procedimiento el paciente no hubiera sobrevivido ya que no podría por sí mismo haber arrancado a producir una nueva médula.

El trasplante alogénico de células hematopoyéticas es cuando las células de la médula son de otras personas. Hay varios subtipos: está el relacionado generalmente con un pariente y el pariente en una enorme mayoría de los casos es un hermano o hermana. Éstos tienen cerca de un 25 % de posibilidades de tener un dador histoidénticos, o sea tienen la misma compatibilidad que el enfermo. En la medida que las familias sean más chicas o se tengan menos hijos, que es lo que pasa hoy día en Europa, son menores las posibilidades de ser histocompatibles. A partir de esto se desarrolla la técnica del trasplante no relacionado

Hoy día hay grandes bancos de registro de dadores en el mundo desarrollado que están interconectados entre si, entonces uno inicia una búsqueda sabiendo la identidad exacta del enfermo para ver en que lugar del mundo hay un paciente con las mismas características. Hay unos 3.000.000 de dadores registrados en distintos bancos de datos del mundo.

POL: Esos bancos de registros de dadores, ¿Son privados o estatales?

DR. PAVLOVSKY: De todo, pero la mayoría son estatales o de fundaciones. En Estados Unidos por ejemplo, casi todos estos bancos están subvencionados por el Instituto Nacional de la Salud y hay varios bancos de registros de datos.

POL: ¿Y como surgió la idea de un banco de registro de donantes de médula?

DR. PAVLOVSKY: Surgión en en Reino Unido por la iniciativa de una mujer que quería encontrar dadores para su hijo, Anthony Nolan. Entonces empieza frenéticamente a pedir a voluntarios que se dejen estudiar para saber la histocompatibilidad.
Hubo a su vez que buscar recursos económicos porque todos esos estudios son caros. De ahí surge un banco que fué privado al principio y luego mantenido por fundaciones y que se llamo Anthony Nolan.

El chico lamentablemete no consiguió un donante y falleció. Hace poco falleció también la madre que le dedico muchos años de su vida a ésto. Luego se fueron formando otros bancos que se han ido interconectando entre si.

POL: En América Latina ¿También hay?

Dr.PAVLOVSKY: Desgraciadamente en Latinoamérica existen pocos bancos y con muy poca cantidad de donantes. Yo creo que el mejor banco está en Brasil pero igual no creo que superen los 30 o 40 mil dadores y el tema de los bancos de dadores depende de un lider que pueda llevar adelante el banco y los fondos para los estudios .

Hoy día se hacen esos estudios con métodos de técnicas moleculares que son caras pero es mucho más perfecto, la identidad es mucho mayor.
Por otro lado mantener toda una estructura de la información del dador tambien es costosa, hay que mantenerlo bien localizado bien estimulado porque después pasa que cuando se necesita ese dador ya no quiere donar, o se murió o está enfermo. Y hay que incorporar nuevos donantes.

POL: ¿Y ésto cómo se logra?

DR. PAVLOVSKY: Con campañas de difusión. Ahora hay más conciencia de donación en los paises desarrollados. En los paises europeos la enorme mayoría de los dadores de sangre son voluntarios. Por ejemplo en Argentina le diría que el 98% de los mismos son los que se llaman ¨donadores compulsivos¨, cuando la familia de algún enfermo le pide que vaya a donar que necesitan dadores. Y eso en Europa no se hace, hacen campañas, van a las empresas, en fin.

POL: Viniendo a hacer la nota vi afiches de FUNDALEU al respecto
Dr.PAVLOVSKY: En FUNDALEU hace mucho tiempo que viene peleando por la donación voluntaria de sangre. Somos por lejos el banco de sangre que tiene mayor cantidad de donación voluntaria. Nosotros acá tenemos muchos pacientes del interior del país que son incapaces de proveer sangre porque sus familiares no viven en Buenos Aires y esos pacientes la sangre se les puede dar por la gran cantidad de donantes voluntarios.

POL: Seguimos con los Mielomas.

DR. PAVLOVSKY: Si, el avance es la aparición de drogas específicas , hoy en día la droga numero 1 para el tratamiento es la Talidomida que es una droga muy antigua que se prohibió en su momento por las malformaciones que producía en las mujeres embarazadas Y durante muchos años se dejó de usar. En Argentina como en algunos otros paises, se siguió produciendo porque era muy útil en lepra. Un laboratorio la siguió produciendo pero eso iba todo con autorización del Ministerio de Salud Pública y se descubrió, paradigmáticamente que era una droga potentísima para el Mieloma. A raíz de eso el Ministerio autorizó su uso y hoy día la mayoria de los pacientes usan la Talidomida como primera línea usa la Talidomina, que produce una excelente respuesta en los pacientes asociada a Dexametasona y permite que más pacientes lleguen a trasplante.

POL: Ahora pasamos a la Leucemia

DR. PAVLOVSKY: La Leucemia es un grupo mucho más complejo las podemos dividir en 2 grandes grupos: las agudas y las crónicas.
La Leucemias agudas son mucho más graves incluso mucho más violentas y el paciente, si no se trata a tiempo, muere en pocas semanas.

Con las Leucemias crónicas pueden vivir mucho tiempo incluso sin tratamiento. Dentro de las Leucemias crónicas están las Leucemias Mieloides Crónicas y las Leucemias Linfoides Crónicas.

La Mieloide crónica es un ejemplo de lo que ha hecho el avance de los fármacos: se ha descubierto y se aprobó para uso humano una droga que se llama IMATINIB que actúa como blanco en la alteración molecular de la enfermedad y el enfermo que antes tenía una espectativa de vida de 3 a 4 años hoy día la mayoría que son tratados con esta droga, están viviendo bien a los 4 a 5 años y no sabemos más porque no hay más seguimiento. La droga empezó a usarse en el años 2001.

Lo que se ha visto también es que antes nuestro objetivo contra la enfermedad era lograr una remisión hematológica, que es volver a los parámetros normales. Después se hizo más ambicioso el objetivo y se hablaba de una remisión citogenética o sea: las células de esta enfermedad tienen una alteración citogenética que se llama el cromosoma de Philadelphia y por medio de estudios citogeneticos permite detectar si quedaban o no células de Philadelphia positivas. El tercer paso es en el que estamos ahora.

Nosotros y muchos grupos del mundo y es la remisión molecular. Ya no estamos estudiando 100 o 200 células, sino millones con una técnica desarrollada muy específica que se llama PCR con la cual se logra ya poder indagar mucho más profundamente en la enfermedad y ver cuál es el porcentaje de pacientes que logran remisiones moleculares . Lo que se sabe hoy día es que aquellos pacientes que tienen una reducción mu y importante molecular , el 100% de ellos se mantiene libres de la enfermedad a los 3 o 4 años.

POL: ¿Eso esta sucediendo ahora? el estudio digo.

DR. PAVLOVSKY: Estamos en pleno estudio. Es la 1° enfermedad que el fármaco es específico para esa dolencia. No un estudio de los que se tiraban perdigonadas a ver a donde daban, entonces uno atacaba lo bueno y lo malo. Esto se llaman ¨terapias blanco¨, que van directamente a las células tumorales sin afectar las células normales y eso es una revolución total de las nuevas terapias.

POL: Pero y como hacen,¿ Estudian en distintos lugares del mundo sobre lo mismo?

DR. PAVLOVSKY: En este momento hay muchas ¨terapias blanco¨que estan surgiendo o que ya están en los pasos previos, pero esta fue la primera.

POL: ¿Nos cuenta cómo surge algo asi tan importante?

DR. PAVLOVSKY: La historia es larga, es del laboratorio Sandoz de Suiza que tenía la droga y un investigador de Estados Unidos le pide permiso para estudiarla en distintas poblaciones in vitro . Allí se da cuenta que el gen de Philadelphia positivo de ésta célula se destruía en lo que llama apopteosis, muerte celular, y entonces pidió autorización para usarla en pacientes. No había mucho entusiasmo del laboratorio porque el número de pacientes era bajo a nivel mundial. No es una droga para el colesterol ni para la presión arterial digamos, pero finalmente se hizo el estudio y bueno...fué una droga que en 3 años paso de un estudio inicial de fase 1 a un estudio fase 2 y a un estudio mundial fase 3.

POL: Pero, esos pasos llevan generalmente años de años.

DR. PAVLOVSKY: Si llevan años, pasar de una fase a otra y salir al comercio lleva generalmente 10 años. Ésta estaba en el comercio al 3 año. No solo fué así sino que se estaba esperando el estudio fase 3 que comparaba el tratamiento estandar contra la nueva droga y los primero resultados fueron tan extraordinarios que hubo una gran presión de los pacientes que estaban fuera del estudio , para conseguir ser incluidos y tener la droga.

POL: Que bueno es escuchar la frase¨presión de los pacientes¨!!!

DR. PAVLOVSKY: Jaja y con abogados y todo. Obligaron al laboratorio a darles la droga para se incluidos en el estudio a nivel mundial en lo que se llama un ¨estudio expandido¨ y cerca de 3.000 pacientes en todo el mundo ingresaron en ese estudio y durante apróximadamente 6 meses , de diciembre del 2000 a junio del 2001 la droga se probó simultaneamente en todo el mundo

POL: ¿Esa droga se está utilizando acá en Argentina?

DR. PAVLOVSKY: Se está utilizando. Nosotros fuimos el 2 o 3 país en el que se aprobó, pero con semanas de diferencia de los primeros.

POL: Y que reemplaza,¿La quimio?

DR. PAVLOVSKY: Reemplaza la quimioterapia, con un sólo comprimido por día.

POL: Otra revolución importante

DR. PAVLOVSKY: Enorme. Desgraciadamente todos éstas terapias nuevas son de un precio muy alto.

POL: ¿Éstos también son medicamentos biológicos?

DR. PAVLOVSKY: Si, son biológicos. El frasco que alcanza para 30 días está alrrededor de 3.000 dólares (por mes). Pero es tal la eficacia de ésta droga que hoy día ninguna cobertura médica se opone a entregarlos.

POL: Pero las estan dando quienes, ¿Las Prepagas, las Obras Sociales, el estado?

DR. PAVLOVSKY: Prepagas y Obras Sociales y además el Banco de drogas del Ministerio de Salud de la Nación , asi que los pacientes hospitalarios los pueden pedir. Desgraciadamente como pasa en todos los casos a medida que se tiene una mejor cobertura el suministro de la droga es mucho mejor y se mantiene más estable.

Muchas veces que los Bancos de drogas se quedan sin ellas y entonces hasta que arrancan de nuevo los tramites administrativos tardan 2 o 3 meses, los pacientes en esos 2 o 3 meses no reciben medicación, lo mismo pasa con algunas Obras sociales.

Entonces tenemos 3 grupos de pacientes: los que no tienen acceso a la droga porque la desconocen, los que tienen una cobertura médica mala y reciben la droga intermitentemente que genera los resultados mediocres y los pacientes que tiene una cobertura médica buena que les da la droga en tiempo y forma.

POL: ¿Seguimos con la Leucemia?
DR. PAVLOVSKY: Estabamos hablando de la Leucemia Mieloide crónica. La otra Leucemia es la Leucemia linfoide crónica, la media de aparición de esta es entre la 6° y 7° década de la vida.

Ees una enfermedad mucho mas indolente y puede durar algunos años aunque hay un grupo de pacientes que se comportan agresivamente de entrada o en el curso de pocos años se comportan igual. Durante muchos años se mantuvo un tratamiento standar con pocas respuestas y o respuestas muy parciales o poco cambios pronósticos. En los últimos años hay surgido terapias mucho más efectivas.

Sobre todo ha surgido el anticuerpo monoclonal . Esto ha hecho que aquellos pacientes que tienen una enfermedad progresiva puedan ser tratados con una combinación de quimioterapia y anticuerpo monoclonal y en un 70 % de los casos cuando el paciente es tratado de entrada se logra una remisión, se logra hacer desaparecer ésta enfermedad. Con los métodos que nosotros tenemos en estos momentos no podemos detectar precozmente la enfermedad. Lo que es importante que a los 3 o 4 años de haber dejado el tratamiento el 60 o 70 % se mantiene sin que haya vuelto a aparecer la enfermedad y con una calidad de vida excelente.
Hoy día si tenemos marcadores biológicos que nos dicen cuales de esos pacientes se va a comportar muy bien y cuales van a recaer precozmente asi que también estamos sabiendo teniendo el pronóstico de ese paciente.

POL: Un dato impresionante ese.

Dr.PAVLOVSKY: Si. Después viene el gupo de las Leucemias agudas. esta la Leucemia linfoblastica aguda y la Leucemia mieloblástica aguda.
La Leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más frecuente en la edad pediatrica y ya desde hace muchos años se viene mejorando el pronóstico de esta enfermedad. En este momento el 75 al 80% de los niños con Leucemia linfoblástica aguda puede curarse. En los adultos ésta enfermedad es mucho menos frecuente. Siendo mucho mayor la incidencia de la Leucemia mieloblastica aguda.

En la leucemia linfoblástica aguda, Ésta enfermedad tiene una característica: a medida que se aumentaba aumenta la edad también se incrementa un marcador característico: el cromosoma de Philadelphia, que les daba un pésimo pronóstico a los pacientes. La mayoría de los que tenían el cromosoma de Philadelphia positivo respondían poco al tratamiento y recaían en muy corto plazo.

En este momento se produce otra revolución tecnológica ya que este mismo medicamente que se usa para la Leucemia mieloide crónica IMATINIB se está usando para las leucemias agudas Philadlephia positivas lo que hace incrementar enormemente el porcentaje de respuestas exitosas y además como se da asociado a la quimioterapia es el mantenimiento las repuestas se pueden mantener y así llevarla ese paciente a un trasplante.

Antes casi ninguno llegaba al mismo y los estudios pilotos que se han estado haciendo muestran que en 2 o 3 años ( no se puede decir más, porque no hay más tiempo de seguimiento que ese utilizando la nueva medicación)el 70 u 80 % de los pacientes se mantenian libres de la enfermedad. Ha habido un cambio muy rápido, diria que gigantesco que ha ocurrido en los últimos 2 o 3 años.

POL: Como todos los medicamento biológicos esperemos con el tiempo puedan ser accesibles para todos, pero al menos ahora existen.
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DR. PAVLOSKY: Existen y esto mismo pasa con los retrovirales para el SIDA que existen y por suerte Argentina tiene una buena política de salud para proveer retrovirales. La mayoría de los pacientes HIV positivos tiene acceso a los medicamentos. y esos mismos pacientes que antes se morian en muy pocos meses, hoy día hacen una vida normal . El nivel de virus en sangre es indetectable y prácticamente se ha transformado en aquellos pacintes que tienen acceso a la medicación, en una enfermedad crónica.
Desgraciadamente eso para con quienes tienen una buena cobertura.

POL: Dr. ¿Cómo es la clasificacion de los linfomas que se dividen entre Linfomas Hodgkin y Linfomas no Hodgkin?

DR. PAVLOVSKY: Los linfomas Hodgkin tienen una característica muy especial: una célula tumoral que hace reconocer la enfermedad llamada de Reed Sternberg. Lleva ese nombre en reconocimiento a dos investigadores ingleses que la descubren en el siglo XIX.
Es una enfermedasd que fue descripta por Hodgkin un inglés tambien en el siglo XIX.
Recuerdo cuando me recibí de médico en el año 1964 mi padre tenía una enorme cantidad de pacientes con Linfoma de Hodgkin y no había practicamente drogas para tratarlo. A fines de esa década empezaron a aparecer los tratamientos con la combinación de 4 o más drogas y de golpe esta enfermedad pasó a tener un alto indice de respuesta a los tratamientos y un alto índice de sobrevida curación .
En éste momento es la enfermedad neoplástica tumoral más curable de todas, se puede lograr en llegar dentro de las enfermedades avanzadas al 80 u 85%.

A diferencias de las drogas aparecidas en la última década, las drogas que se usan en Hodgkin todas tienen un mínimo de 30 años. El avance enorme de las últimas décadas es la asociación de la quimioterapia y la radioterapia y no la competencia a ver cuál es mejor sino asociarlos para dar drogas menos tóxicas y menos cantidad de rayos y achicar los campos de irradiación.
En este momento la preocupación del investigador es como mantener altos los índices de curabilidad con los menores efectos colaterales. En el caso Hodgkin el mayor era la infertilidad. Tenga en cuenta que es una enfermedads fundamentalmente de gente joven

POL: ¿Infertilidad, en hombres y mujeres?

DR. PAVLOVSKY: Tanto en hombres como en mujeres, el primer MOPP , esquema de combinación de fármacos que sugió en los años 70, el 100% de los hombres y el 80 % de las mujeres quedaban estériles.

En éste momento se está usando un esquema ABVD que fué desarrollado en Milán por el Dr. Gianni Bonadona y fue inicialmente un tratamiento de segunda línea, siendo luego superior al MOPP. Los americanos demoraron bastante más en aceptar que ésta combinación desarrollada en Italia era superior a la que ellos habían desarrollado en el Instituto Nacional del Cáncer . Hoy día nadie lo duda y la ventaja con ésta combinación es que es altamente efectiva y con un grado de toxicidad prácamente nulo .

Hoy los pacientes no quedan estériles, no se les cae el cabello o se les cae muy poco y lo que és más importante, no hay incrementos de segundas neoplasias ( tumores). En Hodgkin ya venimos curando a los pacientes a partir de los ´70, pero en la última década lo que ha habido es un refinamiento de los tratamientos buscando óptimos indices de curabilidad del 90-95%.

POL: ¿Se puede decir que es el tipo de con mejor pronóstico, sobrevida y calidad de vida?

DR. PAVLOVSKY: Hodgkin es una enfermedad, que a diferencia de otras enfermedades, para las que los cambios han sido muy recientes, el cambio se vió durante las últimas 3 décadas en forma paulatina y permanente y si, hoy día es una enfermedad que se considera como la más curable que hay.

POL: ¿Y ésto porqué? ¿Influyó el hecho de ser una enfermedad que ataca fundamentalmente a gente joven, que pudo haber llevado a investigar más ?

DR. PAVLOVSKY: No, posiblemente haya sido porque las células tumorales de la enfermedad sean mucho más sensibles a la quimioterapia y produzcan menor resitencia a la misma.

POL: Y dentro de los linfomas...está la división entre Hodgkin y no Hodgkin...

DR. PAVLOVSKY: Bueno, había un médico que decía que si dividimos los linfomas entre Hodkin y no Hodkin, podíamos entonces dividir a los seres humanos en hombres y no hombres....eso de Hodgkin y no Hodgkin quedo y quedó.
Dentro de los Linfomas no Hodgkin hay una enorme cantidad de variantes de linfomas que se ha hecho cada vez más complejo en el diagnóstico y hay gran cantidad por lo tanto de variantes de tratamientos y de pronóstico. El advenimiento de técnicas nuevas como la citometría de flujo, biología molecular, citogenética.

Dr.PAVLOVSKY: La OMS en su última clasificación habla de Hodgkin y No Hodgkin.
Hoy día hacer un diagnóstico de linfoma No Hodgkin en un laboratorio de citopatología común, estandar, es muy precario.

POL: ¿Para cáda una de las patologías hay una medicación específica?

Dr.PAVLOVSKY: Primero, hay muchas enfermedades para las que no se requiere tratamiento. Lo que los americanos llaman “observar y esperar” y hay otros, que tienen excelentes tratamientos. Justamente la incorporación de los anticuerpos monoclonales como el Ritoximab es de un cambio drástico sobre todo en linfomas B. Hoy día nadie duda que en la mayoría de los linfomas B la asociación de quimioterapia con el anticuerpo monoclonal es significativamente superior atodo lo anterior.
Pero desgraciadamente a pesar de eso hay algunos linfomas que responden al tratamiento con anticuerpo monoclonal pero tienden a recaer y son hoy día, incurables.

Un 80 a 85% de los linfomas provienen de una célula que se llama célula B y el 15 % son linfomas que provienen de una célula llamada T. Hay una diferencia enorme de pronósticos de los linfomas cutáneos de células T indolentes en lo que los pacientes pueden tener toda la vida el linfoma sin que se extienda y progrese y hay otros que son extremadamente agresivos y prácticamente no hay tratamiento efectivo.

POL: ¿Cómo se realiza o cómo esta funcionando en Argentina y Latinoamérica el tema de la investigación específicamente en estos temas?

Dr.PAVLOVSKY: Estamos muy atrasados con respecto de Estados Unidos o Europa. Hoy día paises como Japón, Australia o Nueva Zelandia están investigando mucho y muy bien.

POL: En Australia tienen un movimiento muy interesante de los pacientes y sus Asociaciones o Instituciones les dan cabida.

Dr.PAVLOVSKY: Los australianos tienen una tradición en investigación de muchos años, tienen servicios de salud excelentes y no solo en Sydney o Melbourne. En ciudades intermedias como Adelaide por ejemplo, tienen investigadores excelentes.
Son paises que son un modelo del cuál estamos muy lejos de imitar. Hace poco con gran....rabia veía los indices de corrupción. Nosotros estámos mezclados con los peores de África y un país geográficamente muy parecido al nuestro como es Nueva Zelanda es el 2° o 3° con mejor índice del mundo.

POL: Y... si Ud. lo asocia al índice altísimo de investigación que tienen ellos, se da cuenta por qué.

Dr.PAVLOVSKY: Y bueno, son paises donde no se despilfarra dinero en corrupción, dedican mucho dinero a la salud, a la investigación, a la educación. Una maestra rural tiene un excelente sueldo, su casa propia su camioneta 4x4, puede dedicarse a viajar, disfruta. Y eso nadie me lo contó, estuve con ella.

POL: Y acá Dr. que es lo que hace falta para que pasen esas cosas? Desde paceintesonline estamos viendo como funcionan los denominados en inglés " consumers" que serían usuarios o pacientes aquí. Tienen en Europa, Oceania y Estados Unidos muy aceitado todo el tema de la toma de conciencia sobre lo que pueden lograr. El rol de los pacientes en el Sistema de Salud y que luego trasladan a los médicos y Sociedades Científicas que por supuesto, los escuchan y sobre todo los respetan. Y una Industria que los acompaña con firmeza . En España declararon el 20 de Octubre el día del paciente y tiene sus foros, sus congresos.

En Latinoamérica estamos, pero muyyy lejos de que eso ocurra. Y todo tiene que ver con la investigación y la diseminación del conocimiento.

Dr.PAVLOVSKY: Nosotros tuvimos un pasado de investigación extraordinario en los años 40 o 50 y un final de década muy considerado internacionalmente en los años 60 también.

Desgraciadamente con todo el deterioro del país, montón de investigadores se fueron del país porque acá no se los tenía en cuenta, se les pagaba mal y el mejor ejemplo de ello es el Dr. Milstein. El trabajaba en el Instituto Malbrán y se fué a Inglaterra, le ofrecieron buenas condiciones de trabajo el ya tenía un background excelente como investigador y allá saca el Premio Nobel de Medicina con un descubrimiento que posiblemente más ha impactado a la medicina en el mundo: el desarrollo de anticuerpos monoclonales. Hoy día los anticuerpos monoclonales están metidos en todo: en diagnóstico, tratamiento

POL: Qué son los anticuerpos monoclonales?

Dr.PAVLOVSKY: Son anticuerpos que detectan o destruyen células que tienen en forma específica un antígeno. O sea que, si se tiene un antigeno x, el anticuerpo es contra ese antígeno. Eso sirve para deteectar células por aparatos y llegar a diagnósticos como para dirigir los tratamientos y destruir selectivament esas células tumorales.

POL: Un poco sobre lo que avanzó hace un rato...

Dr.PAVLOVSKY: El primer anticuerpo monoclonal que se descubrió fue el Rituximab que ya mencioné, para los linfomas pero hoy día ya hay un número de anticuerpos monoclonales muy importante, y no solo en leucemia o linfomas, tambien en cáncer de mama en estos momento en la edicion online del New England Journal of Medicine hay dos trabajos de anticuerpos monoclonales para cáncer de mama que van a revolucionar el tema, también hay para el colón, pulmón es decir hay un desarrollo enorme. Por eso el descubrimiento del Dr. Milstein si uno va a evaluar un descubrimiento que ha impactado la medicina en forma diaria, debe ser este de los más importantes de todos.

POL: La importancia de la investigación, volvemos acá entonces...

Dr.PAVLOVSKY: Yo creo que se hace hoy día muy buena medicina en Argentina. Hay buenos médicos, pero hay mucho desnivel de la medicina. Así como en el indice de pobreza y riqueza, hay una diferencia abismal con los paises europeos. Lo mismo sucede con los médicos.

Posiblemente los pacientes que tiene medicina privada o prepaga van a tener una mejor atención que en el sistema de Seguridad Social de España, Inglaterra o Francia. Pero estamos hablando acá, de un 10 por ciento de la población argentina mientras que esos seguros europeos cubrel al 100% de la poblacion de España, Inglaterra o Francia.. Entonces si uno va a evaluar el indice de salud de esa población es muy superior al índice de salud nuestro.

POL: A mi me parece que estamos muy alejados de todo eso.

Dr.PAVLOVSKY: Es que acá hay grandes desniveles pero digamos, son muy pocos los pacientes en Argentina que para conseguir una buena medicina requieran irse al exterior, porque acá hay de todo. El problema, es tener acceso a esa medicina!.

POL: Eso se vió mucho con el tema de los trasplantes, recuerda? En una época se juntaban fondos, los papas hacían colectas partidos de fútbol, ahora ya no se vé tanto.

Dr.PAVLOVSKY: Pasa que antes las coberturas médicas no pagaban esos trasplantes y ahora los cubren.

POL: Ah, con razón. Y digame Dr. que podemos hacer todos nosotros para acumpañar y ayudar para que tengamos más investigación? En lo personal,confieso, este tema puede conmigo, hay que darle recursos a la epidemiología

Dr.PAVLOVSKY: Mire, todo eso es plata. Y esa plata se necesita aquí y en cualquier Institución de Europa o de Estados Unidos y eso que ellos tienen una buena organización en la coleccion de dinero.

POL: ¿A través de qué lo hacen? Uno ve que hacen mucha caridad

Dr.PAVLOVSKY: Bueno, primero tienen una mentalidad muy distinta de la nuestra. La persona que tiene mucho dinero, hace mucha donación. El donante más grande del mundo es, el hombre más rico del mundo: Bill Gates. Es recontraconocido que es quien más dona en salud en el jumndo y justamente se metió mucho en el tema SIDA, donde a través de su fundación está aportando enormemente.

POL. Hizo tambien un estudio piloto en un centro oncológico al que armo con máquinas para que los enfermos chatearan entre ellos y comprobar como mejoraba la calidad de vida estando comunicados entre sí

Dr.PAVLOVSKY: Invierte Billones de dólares en salud y lo maneja muy bien. Una de las cosas que aún no se logró justamente es la vacuna contra el HIV. El quijote que sigue trabajando en la búsqueda de la vacuna es el Dr. Robert Gallo, quien fué justamente el descubridor del virus del HIV. Trabajo muchos años en el Instituto Nacional de Salud de los Estdos Unidos y ahora tiene una Institución privada donde sigue trabajando intensamente y toda su investigación es solventada por Bill Gates.

POL: ¿En Europa se manejan igual?

Dr.PAVLOVSKY: En Europa mucho menos, hay mucho más aporte del estado, la Comunidad Económica Europea da mucho para la investigación, las Comunidades regionales también dan mucho dinero. A diferencia de USA donde la mayor parte proviene del sector privado en Europa proviene del Estado.

POL: Lo que queda claro que para investigar se necesita plata y que no provenga sólo del estado.

Dr.PAVLOVSKY: Y si. En ésta Institución, FUNDALEU, tenemos varios programas de Investigación. Por supuesto que no nos podemos comparar con un Instituto del Cáncer de USA o Europa, pero si creo que a nivel país y Latinoamérica estamos muy bien posicionados, y todos los aparatos que tenemos de última generación fueron y son conseguidos por donaciones privadas. Y estamos desarrollando programas de investigación colaborativos con muchas instituciones y Organizaciones internacionales donde estan apoyados por aportes de donaciones privadas argentinas.

POL: Tengo la idea que cuando los pacientes y las Asociaciones de pacientes sean fuertes en nuestro país y se unan, van a ayudar muchísimo a la investigación, pornque van a empujar, a decir,¨ Sres, vayan hacia ese lado¨.

Dr.PAVLOVSKY: Esa es la función de la gran mayoría de la Organizaciones de pacientes. Y tienen una fuerza en Estados Unidos y Europa ENORMES. En Italia hay una organización, Europa Donna que es de pacientes con cáncer de mama quie tiene una fuerza impresionante y colecta tambien muchísimo dinero para investigación y ahora se ha creado otra que se llama Europa Uomo es para la gente con cáncer de próstata y tienen tambien mucha fuerzas. Tienen también una gran fuerza política porque van al parlamento, hablan con ministros y exigen plata, exigen equipos...

POL. Porque todo hace al sistema de salud, sin equipos... quien va a investiga y qué va a investigar?

Dr.PAVLOVSKY: Yo creo que tambien esta todo en un problema de educación. Posiblemente el paciente más conocido del mundo sea el ciclista Lance Armstrong

POL: ¿El que tenía cancer de testiculos y ganó el Tour de France ( la competencia ciclistica considerada màs importante del mundo)varias veces?
Dr.PAVLOVSKY: El mismo. Tuvo un cáncer de testículo cuando había ganado ya 2 Tour de France , se retiró se trató y curó. Volvio y ganó 5 Tours màs de 1999 a 2005 y comenzó a recorrer su país en bicicleta colectando millones y millones de dólares para la investigación de cáncer porque dijo¨si no hubiera habido investigación en cáncer, yo no hubiera durado¨. Por lejos es el ídolo màs importante que hay en USA.

POL: Vamos a tener que conseguir acá un paciente reconocido que se ponga las pilas y haga punta asi lo acompañamos! ..Dr. para finalizar y agradeciendole enormemente el tiempo que nos dedicó, quiere decirles algo a aquellos lectores que padecen cáncer?

Dr.PAVLOVSKY: Estamos viviendo una época extraordinaria. Lo que a mí me demoró entre 30 o 40 años ver progresar de muchas enfermedades, hoy se está dando en menos de 5 años. Los cambio que ha habido en lo que va de este siglo XXI ( 5 años) creo que son mucho mayores de los últimos 30 del siglo anterior. Entonces, lo que antes deciamos, ¨bueno esperemos que salga una droga mejor, bueno esperemos que salga un tratamiento nuevo, está apareciendo todos los días.
Hoy un mèdico que no se actualiza yendo a Congresos, leyendo revistas especializadas o no entra a Internet, es un mèdico que queda obsoleto en 2 o 3 años.

POL: Qué bueno que lo diga Ud., hay médicos que tienen una gran resistencia hacia la Internet, como si fuera algo además que pudieran frenar.

Dr.PAVLOVSKY: Es que hoy día no hay ninguna excusa para que un médico residente en Usuhaia o en La Quiaca, no pueda estar bien informado si tiene Internet. Porque puede hacer una búsqueda bibliografica, acceder a las librerias online. Pero es como todo, tienen que tener el hábito de usar internet.
Y dedicarle tiempo a la capacitación, a propósito de eso ¿Cuánto tiempo usted invierte hoy en capacitarse?

Dr.PAVLOVSKY: Diría que un 30 % de mi tiempo esta dedicado a la capacitación. Y si tengo que sumar el tiempo que invierto en viajes y reuniones , mucho más-

Claudia Cattivera

claudia.cattivera@pacientesonline.com.ar